Sécurité sociale: le risque de la privatisation (2/2)

Que nous apprennent les expériences étrangères ?

Les coûts : ils dépendent fortement du contexte

Les assureurs opérant avec des réseaux de soins, et notamment des réseaux fermés (impossibilité, pour l'assuré, de se faire soigner en dehors du réseau de l'assureur) ont indéniablement obtenu des résultats en termes de réduction des coûts , grâce à l'organisation de filières de soins, l'imposition aux professionnels de référentiels de pratiques médicales, la possibilité de sélectionner les médecins (interdite, en France - mais pas dans d'autres pays européens - à l'assurance maladie), à l'ajustement de l'offre, à davantage d'investissements dans la prévention.

Le rapport de forces existant au sein du système de soins conditionne la capacité des assureurs à peser sur les coûts des services fournis par les prestataires : des assureurs concurrentiels peuvent contraindre des offreurs de soins très excédentaires à réduire leurs coûts, mais une offre très cartélisée et puissante peut profiter de la concurrence entre assureurs pour augmenter sa rémunération.

Les HMO fermés (un Réseau de Soins Coordonnés avec contrat exclusif) sont en perte de vitesse, sous la pression des consommateurs, au profit de réseaux plus souples et ouverts, qui ont des performances moins bonnes en termes de coût (ce qui est logique, puisque la rationalisation y est moins rigide) ; on assiste même, dans les zones où existe une forte concurrence entre assureurs, au conventionnement, par chacun d'eux, du plus grand nombre possible de producteurs de soins : l'assureur assume alors de moins en moins sa mission d'entrepreneur, et il transfère alors le risque financier sur les groupes de médecins avec lesquels il contracte, ne devenant plus qu'un intermédiaire passif (mais rémunéré !) entre patients et médecins.

La qualité

En matière de qualité des soins, les résultats sont mitigés. Lorsqu'on compare différents HMO américains aux assurances traditionnelles, on obtient des résultats variables, dans un sens ou dans l'autre. Mais les mauvais résultats concernent surtout les populations les plus vulnérables, qui sont moins à même de jouer le rôle de « consommateur averti et exigeant » ; quant à l'information du consommateur, contrairement à ce que l'on aurait pu espérer, elle reste très peu lisible pour l'assuré.

La régulation

Les coûts de régulation du système concurrentiel (contrôle de la qualité, réglementation) sont tout aussi élevés, sinon plus, que ceux du monopole : la compétition ne remplace pas la régulation, elle s'y surajoute.

Une logique de concentration

La concurrence entraîne, pour les assureurs, des coûts importants de marketing, de régulation et de contractualisations, qu'ils combattent par des intégrations horizontales, lesquelles menacent, à leur tour, l'exercice même de la concurrence, en ne laissant finalement ce marché qu'à quelques compagnies géantes, pas nécessairement mieux armées que le monopole public pour mieux gérer la qualité et les coûts.

L'inévitable sélection des risques

La concurrence entre assureurs, même restreinte à la gestion, entraîne toujours une tendance à la sélection et à l'iniquité : dès qu'un assureur est rémunéré par un paiement prospectif forfaitaire, il est incité à ne les fournir qu'aux « bons » risques et à pratiquer leur sélection.
Comme nous l'avons vu, il est illusoire de croire que quelques critères simples peuvent suffire à les discriminer : ceux-ci ne capturent qu'une très faible part des dispersions des coûts. Il faut dès lors mettre en œuvre des critères de sélection beaucoup plus complexes, et, avec la possibilité actuelle de connaître les risques de chaque individu par l'étude de son patrimoine génétique, on voit se profiler l'horreur sociale absolue.
À cela s'ajoute un phénomène d'auto-sélection des assurés, qui ont tendance à aller vers l'assureur offrant aux gens en bonne santé les tarifs les plus intéressants, accentuant la rupture de la solidarité entre (futurs) malades et (futurs) bien-portants.
Le résultat est de créer une rente pour les assureurs, ne dépendant plus en rien de leurs efforts pour mieux gérer, qui se trouvent alors dissuadés.

En conclusion

L'observation des expériences étrangères rend plus que sceptique sur l'intérêt d'une mise en concurrence des assureurs/entrepreneurs : aucune régulation par le marché n'a empêché nulle part la sélection des risques représentés par les populations les plus vulnérables.
Cette problématique s'applique également aux Assurances Complémentaires, lorsque la part couverte par le régime obligatoire de base diminue.

L'expérience britannique

Un tiers des médecins généralistes britanniques ont souscrit à l'option qui leur est offerte d'exercer, en plus de leur métier de soignant, la fonction de « généralistes gestionnaires de budget » ( General Pratictionners Fundholders, GPFH) ; ils choisissent les spécialistes, laboratoires et hôpitaux, auxquels ils adressent leurs malades en négociant les prix et la qualité des services qu'ils achètent, et en organisant l'ensemble de la filière de soins du patient, sur laquelle ils sont financièrement responsabilisés.
-  Cette réforme a effectivement poussé les généralistes à mieux gérer leur budget de prescriptions, notamment sur le poste des médicaments ( augmentation de la part des génériques, diminution des volumes globaux).
-  Ce système semble moins coûteux, en terme d'équité, que les HMO. Il n'y a pas eu d'écrémage des mauvais risques, et les médecins ont réinvesti les bénéfices ainsi réalisés en qualité et services supplémentaires ; en outre, les GPFH ne peuvent pas reporter la concurrence sur les produits d'assurance complémentaire.

Les réseaux de médecins

Aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne, on voit émerger une forme organisationnelle alternative, celle de réseaux de professionnels de santé financièrement responsabilisés assurant cette fonction d' « entrepreneurs de soins ».

Aux Etats - Unis, un nombre croissant d' HMO ont tendance à se décharger de leurs responsabilités gestionnaires et financières (et on peut, dès lors, se demander à quoi elles servent encore) sur des réseaux de médecins (les Provider Sponsored Organisations, PPO), qui traitent directement avec les assureurs d'une part, avec les assurés d'autre part.

-  En Grande-Bretagne, certains GPFH ont créé, dans certaines régions, des groupes pour fonctionner en réseau et mettre en commun une partie de leurs bénéfices pour se bâtir des outils de contrôle de la qualité.

Ces formes de coordination (mais on peut en imaginer d'autres), émanant de professionnels financièrement responsabilisés, pourraient être porteuses d'une meilleure organisation du système de soins et d'un meilleur rapport coût/qualité, sans que l'intermédiaire d'un assureur soit nécessaire, à certaines conditions :

ils doivent être beaucoup plus structurés que ne le sont actuellement les réseaux de soins en France, véritable arlésienne de structures toujours mort-nées, et financièrement responsabilisés par un paiement prospectif par patient remplaçant le paiement à l'acte ;

- ils doivent trouver la « taille critique » optimale (ni trop restreinte pour éviter la tentation d'écrémage des assurés, ni trop vaste pour éviter la dilution des responsabilités) ; une contractualisation au niveau régional semble préférable au niveau national ;


- ils doivent avoir la capacité à traiter les informations médicales et économiques pour pouvoir être évalués, ce qui suppose à la fois des capitaux , des compétences, et du temps ; c'est cette absence de financement et de savoir-faire qui explique l'échec de la grande majorité des réseaux de soins en France, formule dont tout le monde se fait l'ardent défenseur depuis 20 ans ; c'est sans doute à l' Etat qu'il appartient de leur donner les moyens d'exister enfin réellement.


Retrouvez la première partie de l'article: « Sécurité Sociale: le risque de la privatisation 1/2»