Sécu: pourquoi remplir une baignoire qui fuit ?

« Pour freiner le dérapage de l'assurance-maladie, le gouvernement planche sur une hausse historique de 25% du forfait hospitalier (inventé par Pierre Bérégovoy, et censé couvrir - sans la moindre justification comptable - les frais d’hébergement et de nourriture dans les hôpitaux, car ils sont de nature hôtelière et non médicale) et la baisse du niveau de remboursement de certains médicaments, dits à "prescription médicale facultative". Il s'agit des médicaments disponibles sans ordonnance mais qui peuvent être partiellement remboursés s'ils sont prescrits par un médecin (paracétamol, aspirine notamment). Leur barème de remboursement pourrait passer de 35% à 15%. » (Le Journal du Dimanche, 6 septembre).

Remarque préalable : évitons de confondre le déficit de l’assurance-maladie (qui est réel) avec le déficit de la Sécurité Sociale (tout aussi réel), qui comprend trois autres branches (vieillesse, allocations familiales et accidents du travail), et d’utiliser le terme « Sécu » pour désigner la seule branche maladie.

Les politiques continuent à n’envisager essentiellement le déficit chronique de l’assurance-maladie qu’en termes de dépenses et de recettes, alors qu’il s’agit d’un déficit lié à sa structure elle-même : lorsqu’une baignoire fuit, il ne sert à rien de l’inonder d’eau ou, au contraire, de diminuer le remplissage : il faut faire venir un plombier pour trouver et réparer l’origine de la fuite.

Depuis sa création en 1945, l’assurance-maladie française fait l’objet d’un « plan pour en finir une fois pour toutes avec le déficit » tous les deux ans et demi en moyenne ; le premier date de…1946. Ce déficit structurel est une spécificité nationale (en 2007, l’assurance-maladie allemande a été… excédentaire).

S’il faut effectivement surveiller les chiffres des dépenses et des recettes, parce que s’accommoder d’un déficit, c’est se soigner aux frais de nos enfants, il faut aussi réfléchir sur le mode de fonctionnement, car l’approche comptable n’explique pas tout ; l’assurance-maladie souffre effectivement, depuis 1974, d’une baisse des recettes due à la hausse du chômage, et, depuis un an, à la crise et à la baisse générale de l’activité économique ; mais, pendant les « trente glorieuses », en période de forte croissance et de chômage quasi-nul, on retrouvait le même problème de déficit chronique (en période économiquement faste, quand les recettes augmentent, la consommation médicale augmente aussi, comme toutes les autres consommations, et les recettes ont toujours couru après les dépenses).

1- Le manque de coordination (problème auquel se sont enfin attaquées la création, en 1997, des Agences Régionales d’Hospitalisation, chargées de coordonner et de rationaliser les politiques hospitalières dans les territoires, puis, en 2009, les Agences Régionales de la Santé, chargées de coordonner et de rationaliser la médecine hospitalière et la médecine de ville).

- dans notre système, aucun acteur n’est responsabilisé sur la prise en charge GLOBALE d’un patient donné, la multiplicité des intervenants aux fonctions empiétant les unes sur les autres.
- l’absence de tout système de continuité et de contrôle de la qualité et de l’utilité des soins
- les cloisonnements administratifs artificiels (Ministère de la Santé pour les hôpitaux, CNAM pour la médecine non hospitalière)
- la liberté quasi-absolue laissée tant aux producteurs qu’aux consommateurs de soins : toute réforme tentant d’introduire un peu de rationalisation devra nécessairement être liberticide (par exemple : accès au spécialiste uniquement sur avis du généraliste), d’où le manque d’enthousiasme à y procéder.

2- Il faut faire des choix politiques.

Pendant longtemps, la médecine ne coûtait pas cher, et, lorsque l’assurance-maladie a été créée, c’était dans le but de « rembourser tous les soins médicaux », ce qui semblait alors possible ; or, actuellement, les possibilités de la médecine (ne serait-ce qu’en termes de dépistage) et son champ d'intervention (contraception, refus de vieillir, difficultés scolaires, conjugales et professionnelles, sentiment général de mal-être, etc.) sont devenues illimités, et personne ne sait financer ce qui est illimité.

Est en jeu le cheminement, laborieux, douloureux, que nous connaissons, qui nous amène lentement à un changement de paradigme : la ressource humaine, financière, temporelle, consacrée au système de soins est par construction limitée/rare, et ce quels qu’en soient le niveau, le mode et la nature du financement. Le nier implicitement, comme on l’a fait depuis 1945, revient à institutionnaliser le gaspillage et partant les pénuries et les inégalités.

Nous consacrons 12% de notre PIB à notre système de soins : seuls les Etats-Unis font davantage, avec de moins bons résultats, tant médicaux que sociaux ; il ne s’agit pas de consacrer davantage d’argent à notre système de soins, mais d’opérer des choix :

- soit financiers, comme aux Etats-Unis, en excluant du système ceux qui n’ont pas les moyens de payer,

- soit médicaux, en fonction de l’utilité/efficacité/qualité des soins à financer pour tous... critères dont il n'existe, en France, aucun outil sérieux de mesure.

Ces choix sont évidemment des choix politiques, et même des choix de société, et il est vain de tenter de les esquiver par des astuces comptables (augmenter les recettes/diminuer les dépenses, déremboursements sans justification médicale comme les franchises ou généralisation des dépassements d'honoraires des spécialistes), de fausses explications ( le « vieillissement de la population »... qui ne vieillit que d'un an chaque année, ce qui n'explique en rien le rythme de la hausse annuelle des dépenses) ni par le « il faut plus de moyens », apologie irresponsable du tonneau des Danaïdes et des futurs déficits.