Réforme de l'assurance-maladie : le tabou de la présidentielle

L’objectif d’une démocratie sanitaire est d’allier les exigences

-    de l’égalité  dont seul l’ Etat peut être le garant (surtout en France, pour des raisons historiques) mais dont l’action est souvent perçue comme technocratique si elle ne s’appuie pas sur les demandes des usagers ;
-    et celles de la démocratie, qui aboutit souvent à des inégalités (notamment géographiques) et à des injustices lorsqu’elle  fonctionne sur le mode autogestionnaire (les demandes des minorités n’étant pas toujours prises en compte).

Près de 70 ans après l ’ Allemagne, la France a mis en place, en 1945, un système de couverture maladie  par solidarité. Mais il en existe 2 types très différents, nommés « bismarckien » et « beveridgien », des noms de leurs concepteurs, qui s’opposent  point par point : critères d’ouvertures des droits, mode de financement, gestionnaires responsables ; en effet, le premier n’avait pour ambition initiale que de couvrir les seuls salariés, le deuxième de couvrir l’ensemble de la population.

La France a choisi en 1945 un système bismarckien, mais, à mesure qu’il s’est progressivement étendu, en un demi - siècle, à l’ensemble de la population :
•    en s’étendant aux autres professions, aux étudiants, aux chômeurs, aux RMIstes,
•    en diminuant le nombre d’heures travaillées nécessaires à l’ouverture des droits,
•    en élargissant les critères de rattachement à un ayant - droit (concubinage, PACS, partage du domicile principal depuis plus de 12 mois même sans aucun lien familial)
•    la dernière étape, parachevant la généralisation de la couverture à toute la population,  étant la création de la Couverture Maladie Universelle  (CMU), en 2000, destinée à tous ceux qui ne pouvaient encore y prétendre à aucun titre, et, cette fois, sur le seul critère de la résidence ,

Nous nous retrouvons ainsi dans un système aujourd’hui bancal, dans lequel l’ouverture des droits est liée soit à l’exercice d’une profession, ou au rattachement à un ayant – droit, soit à la simple résidence pour ceux qui n’y ont droit à aucun autre titre ; le financement est assuré à 60%, par des cotisations patronales et syndicales sur le coût du travail, mais  à 40%, par la CSG (censée également taxer les revenus du capital, mais dont de trop nombreuses exonérations font qu’elle provient à 90% de ceux du travail), et la gestion est assurée, sous tutelle de l’Etat, par les syndicats des salariés et des employeurs.

 On voit bien qu’on ne saurait rester longtemps dans ce système hybride, dont, en réalité, la Direction de l’Assurance – Maladie, confiée aux « partenaires sociaux » (syndicats d’employeurs et de salariés) ne participe qu’à la gestion de 20% du budget, les 80% restants (hôpitaux, prix des médicaments, etc.) ne dépendant que du Ministère de la Santé ; nous avons tous les inconvénients d’un système nationalisé sans ses avantages.

On voit donc que le passage d’un système réservé aux seuls salariés à un système généralisé à toute la population  pose le problème de la légitimité des syndicats des employeurs et des salariés non seulement à cogérer le système, mais à détenir le monopole de la représentativité des usagers ; l’argument avancé d‘une relation – évidente - entre Travail et Santé n’est qu’un prétexte : personne ne nie la relation entre Travail et Education, mais personne ne propose que l’Education Nationale soit cogérée par les syndicats de salariés et le MEDEF, ou que les syndicats de salariés y représentent les parents des élèves.

Enfin, depuis que, avec la CMU, la couverture maladie a été généralisée à l’ensemble des résidents, se trouve posé le problème de l’utilité du maintien des différents régimes professionnels (les 3 principaux étant ceux des Travailleurs Salariés, des Agriculteurs, et des Travailleurs indépendants, auxquels s’ajoutent une kyrielle de petits régimes qui ont tenu à conserver leur autonomie) qui offrent des prestations comparables pour des cotisations comparables, avec une multiplicité d’emplois de gestion devenus inutiles ( vérifier l’existence de droits que tout le monde a depuis la CMU, et, dans les hôpitaux, déterminer à quel régime il faut adresser la facture) : question fondamentale, question politiquement taboue.

Il faudra tôt ou tard choisir entre 2 modèles :

1.    soit aller jusqu’au bout de la logique de la nationalisation (système « beveridgien ») sur le modèle suédois ou canadien; il serait intellectuellement malhonnête d’évoquer ici le repoussoir de l’Angleterre, qui consacre beaucoup moins d’argent à son système de soins que les autres pays développés (8% du PIB, contre 12% pour la France) et qui souffre de cette pauvreté : on ne peut comparer que ce qui est comparable,

2.    soit un Gouvernement uniquement responsable de l’égalité des Français devant le système de soins et ses grandes orientations, la gestion étant déléguée à ses usagers, c’est - à - dire à une Sécurité Sociale représentant tous les résidents (et pas seulement les salariés),

3.    et, dans les deux hypothèses, une gestion décentralisée à 4 ou 5 grandes régions sanitaires (mais pas davantage, aucune politique de santé n’étant possible à une échelle trop réduite).

Et un pari, pour terminer : cette question étant fondamentale mais conflictuelle, aucun candidat à la présidentielle ne l’abordera pendant sa campagne..