Comment sauver notre système public de la santé? (2)

Car si le vrai  débat tourne autour de la régulation de l’offre par des mécanismes qui ne sont pas des mécanismes de marché mais par des mécanismes de rationnement, il ne peut pas être énoncé car ce dernier terme est politiquement tabou.
Si l’on entend par « rationnement » l’ensemble des mécanismes hors marché de limitation de l’offre, ils abondent dans le secteur de la santé. La définition de la liste des médicaments autorisés et des actes remboursés, le nombre d’hôpitaux et  de médecins sont des mécanismes de rationnement. Celui-ci peut être  visible (on sait qui, quelle institution élabore une liste ou plafonne un budget) ou pas (toute liste est limitée, tout budget est fermé) ; mais il s’agit toujours de la décision d’une personne ou d’une instance, et non pas d’une régulation automatique et invisible du marché.

Les mécanismes de rationnement ne disposent pas, comme la plupart de mécanismes de marché, de système autorégulateur. Il importe donc d’être vigilant sur les principes qui les fondent et les modalités de leur mise en œuvre. Inadaptés, ils ne sont pas sans conséquences quelquefois lourdes pour  les assurés.
La très grande majorité des mécanismes utilisés pour définir les dimensions physiques, médicales et économiques de ce qui sera ou non financé par la collectivité sont des mécanismes de rationnement , c’est-à-dire  des mécanismes de limitation de l’offre .

Ou, pour le dire autrement :
-    si  le marché rationne en fonction des possibilités financières de chacun et du choix qu’il doit faire en fonction de ses différentes dépenses,
-    un système public, qui se veut accessible à tous, rationne en fonction des possibilités financières de la collectivité et des différentes missions qu’elle a décidé d’assurer,

Et, dans les deux cas, la totalité du budget, personnel ou collectif, ne peut pas être consacré aux soins médicaux.

Aussi  faut-il mettre en place des mécanismes de gestion qui fonctionnent et définir des responsabilités qui devront être lourdes de conséquences pour les personnes ou les institutions qui ne les prennent pas.

Or, aujourd’hui il est souvent beaucoup plus dangereux dans ces domaines pour un responsable politique  qui a « un projet de carrière » de prendre des décisions que de ne pas en prendre! L’avantage des mécanismes de marché c’est qu’ils contraignent les décideurs au mouvement, sous peine de mort institutionnelle. Puisque le marché, pour des raisons qui tiennent à la justice sociale, ne peut être le mécanisme dominant de régulation, il importe d’imaginer des systèmes de « sous-marché », ou de mise en concurrence efficace (sans sortir d’un financement public) par la transparence des performances et de l’efficacité de  l’utilisation des moyens alloués, et sa large diffusion auprès des assurés.

À défaut, la solution de facilité consistant à conjuguer  financement public, opacité, peur d’affronter les différents corporatismes et préservation des rentes de situation  débouche inévitablement, tôt ou tard, sur la sclérose du système et son inadaptation croissante aux besoins ressentis de la population, qui se tournera alors vers des systèmes privés :  il faut éviter à notre système de soins public de connaître la même évolution que l’école publique, à laquelle 40 % des familles préfèrent aujourd’hui l’enseignement privé…lorsqu’elles en ont les moyens.