Comment on concocte les médocs

On vous parle sans cesse de « médecine fondée sur des preuves »  (en anglais : EBM = Evidence Based Medicine), c’est-à-dire de médecine basée sur des « études en double aveugle randomisées » : que signifient ces mots mystérieux ?  

Tout repose sur la notion d’effet placebo; l’effet placebo est ce constat, totalement inexpliqué : lorsqu’on donne à des malades un produit sans action (par exemple, un petit bout de mie de pain présenté comme un comprimé pharmaceutique), un certain nombre d’entre eux ira mieux que si on ne faisait rien. 

Il en découle :

 -  que tous les  médicaments, même les plus actifs, ont toujours un effet placebo associé, 

-   et que pour  prouver qu’un médicament a une efficacité qui lui est propre, et qui est liée à sa composition, il faut prouver qu’il a une efficacité supérieure à celle de l’effet placebo qui lui est toujours associé.  

Pour cela, on doit faire des essais cliniques sur deux groupes de malades (volontaires pour se prêter à l’essai, et comparables par leur âge, sexe, pathologies associées, etc.) dont une moitié recevra le médicament à tester, l’autre un placebo (le petit bout de mie de pain présenté comme un comprimé pharmaceutique), et comparer ensuite les résultats entre les deux groupes. 

Il faut que l’essai soit :

-« randomisé » (de l’anglais « random »= hasard), c’est-à-dire que les deux groupes soient constitués par tirage au sort parmi les volontaires pour l’essai, 

-« en double aveugle » : pour ne pas être influencés par leur inconscient, ni les malades, ni les médecins qui doivent analyser l’effet du médicament, ne doivent savoir auquel des deux groupes appartient chaque malade .

À la fin de l’essai, on comparera les résultats entre les deux groupes ; mettons qu’il s’agisse de 2 groupes de 100 malades chacun :

- on n’aura jamais 100 malades guéris dans le groupe médicament (parcequ’aucun traitement n’est efficace dans 100% des cas) et aucun dans le groupe placebo (parce qu’il y a toujours un effet placebo) ;

Evidemment, si on a 25 malades qui vont mieux dans chacun des groupes, on pourra affirmer que ce médicament n’a qu’un effet placebo ;  

Si on a 25 malades qui vont mieux dans le groupe placebo, et 26 qui vont mieux dans le groupe « médicament à tester », sans être statisticien, on se doute bien que cette différence n’est pas significative, et le médicament n’a qu’un effet placebo.

Quelle est la  différence entre les deux groupes à partir de laquelle on pourra dire que l’écart est statistiquement significatif ? C’est là que ça devient subtil. 

Si nous jouons à pile ou face avec une pièce de monnaie, nous savons qu’il y a autant de probabilités pour qu’elle tombe du côté pile que du côté face ; mais chacun a pu constater qu’elle ne tombait pas « pile » une fois sur deux, et « face » une fois sur deux : il y a toujours des séries plus ou moins longues de « pile » ou de « face » ; mais plus le nombre de coups joués est élevé, plus le nombre de résultats « pile » et « face » tend à s’égaliser. 

Maintenant, si nous constatons qu’une pièce tend à tomber beaucoup plus souvent du côté pile que du côté face, nous aurons tendance à penser que ce n’est pas le fait du hasard, et que cette pièce est truquée. Prouver qu’un médicament a un effet propre est équivalent à prouver que la pièce est truquée, c’est-à-dire que les résultats dépassent ceux que voudrait le simple hasard.  

Mais combien de fois faut-il jouer pour pouvoir l’affirmer ? Evidemment, il ne viendrait à l’idée de personne de dire, s’il ne joue que deux coups et que c’est pile qui sort deux fois de suite : « cette pièce est truquée » ; à l’inverse, un joueur très patient, qui jouerait un milliard de fois de suite, et qui constaterait que « pile » est tombé un milliard de fois de suite, aurait de très sérieuses raisons de penser que la pièce est truquée, que « pile » a plus de chances de sortir que « face », et que ce n’est pas le hasard qui détermine les résultats, mais une propriété liée à la pièce elle-même… ou au médicament s’il s’agit d’un essai clinique.

L’ennui, c’est qu’on ne peut jamais l’affirmer avec certitude : il n’existe aucune raison physique empêchant une pièce non truquée de tomber du côté « pile » un milliard de fois de suite, parce qu’une pièce n’a pas de mémoire, et que chaque coup n’est pas influencé par les résultats des coups précédents : tout ce qu’on peut dire, c’est que cette probabilité, sans être jamais nulle, est très très faible. 

Voilà pourquoi, en matière d’essais cliniques, on ne peut jamais affirmer formellement qu’un écart des résultats entre un groupe traité par un médicament et un groupe-témoin n’est pas dû au hasard, mais on parle d’écart « statistiquement significatif » :

- Si la probabilité pour que cet écart soit dû au hasard est inférieure à 5%; 

- Et on exige que d’autres équipes, recommençant le même essai, trouvent le même résultat. 

Cette deuxième condition est absolument fondamentale, car il peut exister des biais non maîtrisés qu’il est peu probable de voir se reproduire dans l’ensemble des équipes médicales. C’est pourquoi aucun médicament ne peut obtenir son Autorisation de Mise sur le Marché sur la base d’une seule étude, aussi probante soit-elle (sauf les produits homéopathiques qui bénéficient du fameux passe-droit juridique les dispensant d’apporter cette preuve). 

Ce n’est que lorsque ces deux conditions sont remplies qu’on s’autorise à dire qu’un médicament a un effet intrinsèque, indépendant du hasard et de son effet placebo associé. 

Ou, pour le dire autrement : toute constatation médicale étant entachée d’un certain degré d’incertitude, on ne peut pas se passer du calcul des probabilités pour l’évaluer.